Schwindel ist ein häufiges Symptom und hat tatsächlich vielfältige Ursachen

Wenn sich alles dreht im Kopf

Schwindel ist ein häufiges Symptom, das im Rahmen einer Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen auftritt. Die Wahrscheinlichkeit, an dieser Symptomatik im Laufe des Lebens zu erkranken, liegt bei etwa 30 Prozent. Die Einordnung des Schwindels richtet sich danach, ob es sich um das klinisch dominierende Symptom einer Erkrankung handelt oder um eine Begleitsymptomatik einer anderen Grunderkrankung. 

So wird beispielsweise unterschieden zwischen einem Schwindel als primäre Symptomatik einer Erkrankung/Funktionsstörung des Gehirns oder Innenohrs oder einem Schwindel als untergeordnetes Symptom einer Herz-Kreislauferkrankung (Herzrhythmusstörungen etc.).


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DR. STEFAN LAMBERTY

Arzt für Neurologie, Arzt Für Psychiatrie, Verkehrsmedizin
lamberty@neuromed-praxis.de


Schwindel geht oft einher mit einer Störung des

Gleichgewichts Schwindel geht häufig mit einer Störung des Gleichgewichts einher. Dadurch kann eine frühzeitige Beeinträchtigung der Steh- und Gehfähigkeit eintreten, weshalb die Symptomatik oft von Beginn an zu einer hohen Verunsicherung mit einem entsprechenden Leidensdruck führt Verstärkt werden kann dieser durch eine Beteiligung des vegetativen Nervensystems in Form von Übelkeit und Erbrechen. Dabei besteht aber grundsätzlich kein Zusammenhang zwischen der Intensität des Schwindels und der Ernsthaftigkeit seiner Ursache. So kann zum Beispiel eine strukturelle Schädigung des Gehirns (z.B. Hirntumor/Multiple Sklerose) lediglich einen leichten Schwindel mit geringen Gleichgewichtsstörungen verursachen, während eine akute, aber nur vorübergehende und harmlose Funktionsstörung des Gleichgewichtssystems im Gehirn zu einer ausgeprägten klinischen Symptomatik mit Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens und der Mobilität führen kann.

Die nachfolgenden Ausführungen beschäftigen sich im Schwerpunkt mit Erkrankungen, in deren Zentrum Schwindel als die klinisch dominierende Symptomatik steht.
       

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Experten unterscheiden zwischen organischer und psychischer Ursache

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen einer organischen und einer nicht-organischen bzw. psychischen Ursache eines Schwindels. Dabei ist eine Differenzierung hinsichtlich dieser sehr unterschiedlichen Ursachen aus Sicht des Patienten/der Patientin in der Mehrzahl der Fälle kaum bzw. nicht möglich.

Ein erster Schritt zur Klärung dieser Frage ergibt sich aus der gezielten und umfangreichen Anamnese-Erhebung, die sich nicht nur auf die Schilderungen des Schwindels begrenzt, sondern die gesamte Lebenssituation des Patienten/der Patientin sowohl im beruflichen als auch privaten Umfeld mit einschließt. Unbewusste Ängste, ein Vermeidungsverhalten oder auch andere lebensgeschichtliche Faktoren sind in diesem Kontext von Relevanz und können Hilfestellung im Hinblick auf die primäre Klassifikation der Beschwerdesymptomatik leisten. Genauso wichtig sind Begleitsymptome wie Kopfschmerzen, Doppelbilder, vorübergehende Lähmungserscheinungen oder eine Sensibilitätsstörung bzw. Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit zu berücksichtigen.

Im zweiten Schritt erfolgt eine gezielte klinische Untersuchung, die sich aus Sicht des Neurologen und Psychiaters auf das organische Nervensystem und die Psychopathologie (differenzierte Beschreibung unterschiedlicher psychischer Funktionen) bezieht, wobei in über 50 Prozent der Fälle durch einfache zusätzliche klinische Tests eine Differenzierung zwischen einer organischen und einer seelischen Ursache möglich ist. Auch die weiterführende Unterscheidung einer organischen Ursache als Folge einer Erkrankung des Gehirns, des Innenohrs oder des Herz-Kreislauf-Systems ist in diesem Zusammenhang in vielen Fällen möglich.

Funktionsstörung im Gehirn oder im Innenohr

Umstritten und diskrepant diskutiert wird aus wissenschaftlicher Sicht lediglich die Frage, ob auch Veränderungen der Halswirbelsäule als primäre Ursache eines Schwindels infrage kommen. Dabei zeigt die klinische Erfahrung, dass durchaus physikalische bzw. physiotherapeutische Behandlungsverfahren der Halswirbelsäule zu einer Besserung des Schwindels beitragen können, was letztendlich die These einer Verursachung durch Veränderungen der Halswirbelsäule stützt, auch wenn aus neurologischer Sicht für diese These bis heute kein stimmiges, organisches Erklärungsmodell vorliegt.

Geht man von einer organischen Ursache des Schwindels als klinisch führende Symptomatik aus, so liegen die häufigsten Ursachen in einer Funktionsstörung im Gehirn oder im Innenohr. Gelegentlich ist auch eine gleichzeitige Beteiligung beider Funktionssysteme möglich. Ursache können Durchblutungsstörungen insbesondere im höheren Lebensalter, entzündliche Erkrankungen wie Multiple Sklerose mit Erstmanifestation bei jüngeren Patienten oder auch Hirntumoren (Akusticusneurinom) bzw. degenerative Veränderungen des Gehirns (zum Beispiel Morbus Parkinson) sein.
       

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Einige der wichtigsten organischen Erkrankungen mit dem Hauptsymptom „Schwindel“ werden im Folgenden etwas ausführlicher erklärt:

- Intermittierend (phasenweise) auftretender gutartiger Lagerungsschwindel: Der im klinischen Alltag am häufigsten diagnostizierte Schwindel entspricht dem sogenannten intermittierend (phasenweise) auftretenden gutartigen Lagerungsschwindel. Dabei leiden die Patienten unter einem zeitlich kurz auftretenden in der Regel nur wenige Sekunden anhaltenden Drehschwindel, welcher bei raschen Kopf- bzw. Körperbewegungen, zum Beispiel bei einer Seitdrehung im Bett liegend oder beim Aufstehen bzw. Hinlegen aus/in eine liegende Position, auftritt. Damit verbunden ist das Gefühl, weit in die Tiefe zu fallen, woraus ein erheblicher Leidensdruck resultiert mit der Folge, dass viele Patienten im Schlaf sich nur noch auf eine Körperseite legen, da sie bei Drehung auf die Gegenseite mit einem heftigen Drehschwindel aufwachen.

Besonders ausgeprägt ist diese Schwindelform in der zweiten Nachthälfte bzw. beim morgendlichen Aufstehen. In seltenen Fällen kann der Schwindel im Tagesgeschehen auch beim raschen Bücken oder Aufrichten aus knieender Position oder bei einer schnellen Seitdrehung des Kopfes auftreten. In ca. 30 Prozent aller Fälle bessert sich dieser Schwindel spontan ohne weitere Behandlungsmaßnahmen, in den restlichen 70 Prozent tritt eine Heilung innerhalb weniger Tage unter einem gezielten Lagerungstraining, das unter ärztlicher Anleitung erklärt und geübt wird, ein. Medikamente sind unwirksam. Menschen in allen Lebensphasen, das heißt vom Jugend- bis ins hohe Erwachsenenalter, können betroffen sein, wobei diese Schwindelform auch mehrfach im Lebensverlauf auftreten kann. In unbehandelten Fällen kann die Symptomatik von Monaten bis zu Jahren andauern.

- Neuronitis vestibularis (Ausfall eines Gleichgewichtsorgans im Innenohr): Diese Form des Schwindels beginnt in der Regel akut und führt beim Patienten zu einem so ausgeprägten Krankheitsgefühl, dass nicht selten eine stationäre Einweisung erforderlich ist. Geprägt wird dieser Schwindel durch einen ausgeprägten und anhaltenden Drehschwindel (Karussellschwindel) verbunden mit erheblichen Gleichgewichtsstörungen, einer Üblichkeit und häufigem Erbrechen. Kopfschmerzen oder andere neurologische Begleiterscheinungen fehlen in der Regel. Im Rahmen der klinischen Untersuchung sieht man eine charakteristische Störung der Augenbeweglichkeit (Nystagmus), die in den allermeisten Fällen die Diagnose bestätigt.

Nach definitivem Ausschluss anderer Erkrankungen (zum Beispiel Hirninfarkt) besteht die Therapie ausschließlich in symptomlindernden Maßnahmen, die meist innerhalb weniger Tage zu einer wesentlichen Besserung beitragen. Die Ursache dieses Schwindels liegt in einem Ausfall eines Gleichgewichtsorgans (Vestibularisausfall, horizontaler Bogengang) im Innenohr, wobei die Ätiologie dieser Störung offen ist. Diskutiert werden neben einer viralen Genese – endemisches Auftreten zu bestimmten Jahreszeiten – auch Autoimmunprozesse. Eine Kompensation der Funktionsstörung im Innenohr erfolgt letztendlich durch zentrale Mechanismen im Gehirn. Eine vollständige Regeneration der Innenohrstörung findet nur in nahezu 50 Prozent der Fälle statt, wobei die Patienten aber aufgrund der beschriebenen Kompensationsmechanismen des Gehirns beschwerdefrei werden.

- Morbus Menière: Der Morbus Menière ist eine Erkrankung des Innenohrs, die in Form anfallsartiger Schwindelanfälle (Drehschwindelattacken) in Kombination mit einer vorübergehenden Hörminderung und einem Ohrgeräusch (Tinnitus aurium) auftritt. Besonders zu Beginn der Erkrankung sind nicht immer alle drei Symptome vollständig vorhanden, was die Beurteilung erschwert. Im Falle eines chronischen Verlaufs können sich eine anhaltende Schwerhörigkeit und ein dauerhafter Tinnitus entwickeln. Meist beginnt die Symptomatik einseitig, wobei sie sich im Krankheitsverlauf auf beide Seiten ausbreiten kann. Die Symptomatik hält von Minuten bis Stunden an, geht mit einem spürbaren Krankheitsgefühl einher und kann auch mit erheblichen Gleichgewichtsstörungen verbunden sein.

Oft berichten die Patienten zusätzlich von einem Druckgefühl in dem betroffenen Ohr. Im anfallsfreien Intervall zwischen den Schwindelattacken sind viele Patienten beschwerdefrei oder leiden allenfalls unter diskreten Gleichgewichts-Unsicherheiten. Die Diagnosestellung erfolgt durch Nachweis einer Störung der Augenbeweglichkeit (Nystagmus) ohne weitere neurologische Ausfälle Die apparative Diagnostik zeigt unter anderem im Hörtest eine Mittel- bzw. Tieftonschwerhörigkeit. Behandlungsmaßnahmen bestehen neben einer Bettruhe vor allem in einer medikamentösen Infusionstherapie, zur Prophylaxe kommt eine bestimmte Medikamentengruppe (Histaminanaloga) zur Anwendung. In Einzelfällen sind bei einer ausgeprägten Symptomatik mit einem ungünstigen, chronischen Verlauf auch operative Verfahren möglich. Unmittelbare Ursache für die Erkrankung ist ein Aufstau von Innenohrflüssigkeit (Endolymphe) in im Innenohr befindlichen Flüssigkeitskammern (endolymphatischer cochleae).

Neben diesen drei Krankheitsbildern wird Schwindel als klinisch führende Symptomatik auch bei selteneren Erkrankungen angetroffen. Hierzu zählen unter anderem Sonderformen der Migräne, die als Basilaris-Migräne oder vestibuläre Migräne bezeichnet werden. Des Weiteren bekannt ist die Vestibularisparoxysmie, die sich in Form von Sekunden bis Minuten anhaltenden Drehschwindelattacken (selten Schwankschwindel) mit einem gelegentlichen Tinnitus und einer Hörminderung manifestiert. Gelegentlich tritt die Symptomatik auch abhängig von der Kopfposition auf. Ursache ist ein Kontakt zwischen einem Hirnnerven und einer Hirnarterie, der zeitweise zu einer Kompression des Nerven führt. In erster Linie kommt zunächst eine medikamentöse Behandlung infrage, nur in ungünstigen Verläufen wird auch eine operative Vorgehensweise erwogen.

Grundsätzlich ist im Rahmen aller beschriebenen organischen Schwindelformen stets eine umfängliche organische Diagnostik auf den jeweiligen Fachgebieten (Neurologie, HNO, Orthopädie, Innere Medizin) erforderlich, um andere Ursachen auszuschließen und spezifische Behandlungsmöglichkeiten einleiten zu können.

Auch psychosomatische Aspekte spielen eine Rolle

Neben den organisch bedingten Schwindelformen spielen auch psychosomatische Aspekte im Rahmen der Grunderkrankung „Schwindel“ eine große Rolle.

An erster Stelle zu nennen sind Angsterkrankungen, die sich nicht selten im Anfangsstadium in Form eines Schwindels manifestieren können. Dabei steht das Gefühl, die Kontrolle über den eigenen Körper zu verlieren, im Vordergrund der subjektiven Wahrnehmung. Dieses Gefühl wird oft als Schwindel wahrgenommen und tritt meist in spezifischen Situationen, das heißt zum Beispiel beim Betreten eines Kaufhauses oder beim Autofahren auf Autobahnen, auf. Im weiteren Krankheitsverlauf breiten sich die Ängste aus, wobei gleichzeitig die umschriebenen Situationen gezielt vermieden werden, um das Auftreten des Schwindels zu verhindern. Dies führt zu einem sogenannten Freiheitsverlust, das heißt die Patienten/Patientinnen können nicht mehr frei darüber entscheiden, ob sie bestimmte alltägliche Lebensgewohnheiten wie beispielsweise einen Einkauf oder eine Autofahrt bewältigen.

Damit einher geht ein zunehmender Leidensdruck, wobei der Patient/die Patientin aber aufgrund des subjektiv wahrgenommenen Schwindels nicht eine seelische, sondern eine organische Ursache vermutet, die ihn/sie zum Besuch eines Neurologen/HNO-Arztes oder Orthopäden veranlasst. Erst mit dem Ergebnis einer unauffälligen organischen Diagnostik stellt sich die Diagnose einer seelischen Ursache des Schwindels. Hiermit wird zum ersten Mal der Blick auf den Gemütszustand des Patienten/der Patientin gerichtet, der den Weg in Richtung einer psychiatrischen und/oder psychotherapeutischen Behandlung weist. Nur mit Beginn einer solchen Therapie ist auf Dauer eine Besserung bzw. Heilung der Wahrnehmungsstörung in Form des „Schwindels“ möglich und zu erwarten.

Kombination körperlicher und seelischer Einflüsse spielt eine Rolle

Auch im Rahmen anderer seelischer Erkrankungen kann das Symptom „Schwindel“ darüber hinaus eine tragende Rolle einnehmen, weshalb stets eine umfängliche und differenzierte Anamnese-Erhebung unerlässlich ist. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang auch die Erkenntnis, dass im Verlauf primär organischer Schwindelerkrankungen eine zunehmende psychosomatische Komponente auftreten kann und dann das Krankheitsbild dominiert. So entsteht beispielsweise in 15 Prozent der Fälle als Folge des intermittierend auftretenden gutartigen Lagerungsschwindels ein „phobischer Attackenschwankschwindel“, das heißt ein Schwindel, der in bestimmten Lebenskonstellationen anfallsartig auftritt und mit einem entsprechend hohen Leidensdruck verbunden ist.

Zusammenfassend lässt sich aus den verschiedenen Blickwinkeln festhalten, dass Schwindel ein außerordentlich komplexes Symptom darstellt, das auf sehr unterschiedliche Ursachen zurückgeführt werden kann. Dabei spielt auch die Kombination körperlicher und seelischer Einflüsse und die damit verbundene gegenseitige Verstärkung der Beschwerden oftmals eine wesentliche Rolle und erfordert im diagnostischen und therapeutischen Vorgehen eine umfängliche und differenzierte Bewertung aller Faktoren.
    

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